规训民间中医：新中医药法即将实施规训民间中医的国家行动

新中医药法即将实施：一场再次尝试规训民间中医的国家行动

信息：来源一点资讯，解读：苗医药传承栏目　2017-06-19　北京

编者按：我以前不太关注中医，但最近看了不少中医相关政策之后忽然产生的一个念头，让我意识到中医未来的地位、收入和影响力可能都会急剧上升。

我们都知道国家在力推家庭医生，并希望以此为基础形成分级诊疗体系。但这里面最大的问题是，我们的全科医生奇缺！所以，国家在拼尽全力补全科医生这个缺。但前景依然充满不确定性。

现在的体制让人看不到全科医生过上体面生活的可能；全科医学作为新的学科，整个晋升培养支撑体系模糊不清；西医在我国历来就没有“家庭行医”的传统，如何做家庭医生的路径需要摸索；补上全科医生缺口究竟需要多久，不知道……

然而审视中医，无论是其治未病的理念，还是上门行医的方式，都与我们期待中的家庭医生不谋而合。在加上中医一直被认为是我们国家的瑰宝，如果借着家庭医生的趋势，把中医扶持起来，简直是两全其美的事情。

但中医最难的就是标准化质量控制，无论是人才培养还是行医过程，这个问题的解决都非常棘手。

从下个月开始实施的新中医药法以及最近刚刚发布的两个征求意见稿都表明，决策层已经开始着手解决这个问题。

假如这个逻辑的猜想是对的，对于资本而言，无论你认不认可中医文化，从中医角度切入基础医疗服务也许是一个获取新市场的机会。

不过对普通民众而言可能有一个需要考虑的问题，你是愿意请一个西医做家庭医生，还是愿意请一个中医做家庭医生？

                   民间中医转正必须完成的答卷

　　如果要对今年我国中医药界的大事做个盘点，将于7月1日开始实施的《中医药法》稳坐头把交椅。

如果要对《中医药法》的重点、热点做个盘点，确有专长民间中医的“转正”配套政策则当仁不让。

有专家称，“中医法是个‘桌子’，必须有‘腿’支着才能落地站稳，其中最重要、最复杂、政策性最强的就是民间中医‘转正’问题”。

据悉，目前该配套文件征求意见稿已开始向社会征求意见。民间中医的问题到底是什么？为何多年难以解决？“转正”之路将如何铺设？

典范：家住河南省博爱县清化镇敬贤街的赵大姐有一双儿女。女儿课间翻个双杠能脚趾骨裂，儿子课后踏上篮球场，每每以崴脚告终。于是，赵大姐经常领着孩子去找街坊捏骨。她求助的对象是喜凤婶子。

这位没上过一天医学院校的家庭妇女，接骨功夫堪称一绝。

第一次带女儿求医时，喜凤婶子摸摸女孩的脚，就能说出骨裂的位置，简单包扎一番，稍加时日就好。赵大姐不放心，偷偷带女儿到医院照了X线片，结果跟喜凤婶子说的丝毫不差。后来儿子不时崴脚、习惯性脱臼，喜凤婶子更是手到病除。不只赵大姐，十里八乡的都见识了喜凤婶子的能耐，专门跑来治骨伤，她家的院子总是很热闹。

但近些年，院子渐渐冷清。“她是家传正骨绝技，但并不是医生，不能开诊所。不能挣钱，孩子们就也不愿意跟她学。可惜了她这一身绝活，怕是要失传。”赵大姐感到很惋惜。

在以中医骨科见长的河南，这样的民间高人并不少见。新中国成立初期，该省夏邑县罗楼村就曾走出过一位农村妇女罗有明，她后来成为全国中医骨伤传承代表性人物。至今，北京一提中医正骨，“双桥老太”罗有明是绕不过的人物。

“师承符合中医药教育规律，中医药的根在民间。它的许多理论和知识与确有专长的学术思想是在民间积累起来，然后才逐步走向殿堂、课堂。”不少中医药界人士证实，首批30位国医大师全部有民间中医经历，80%为师承或家传。

“过去中医没有民间、官方之分。我国历史的大多数时期，绝大多数中医是以个体行医、坐堂开业的形式传承。1999年《执业医师法》实施，是中医身份的重要分水岭。从此，学历成为行医的重要门槛。致中医行业水分参杂。”

中国民间中医医药开发研究协会会长陈珞珈介绍，《执业医师法》第九条规定，参加执业医师资格考试或执业助理医师资格考试的人，首先必须具有医学本科、专科或中专学历。这个规定把像喜凤婶子一样通过家传、自学等途径获得中医技术的民间中医拒之门外，他们有名、有技，但没有行医执照。

“我们这些穿了皮鞋、坐了办公室的人，不要忘了民间”国家卫生计生委副主任、国家中医药管理局局长王国强多次强调，否则，将直接导致一些中医药的特色诊疗技术、方法失传。

够不着的“出路”，“像趴在玻璃上的苍蝇，前途一片光明，却又找不到出路”陈珞珈表示，这句一度热传的网络流行语，形象地描述了确有专长民间中医遭遇的执业窘境。

比如，《执业医师法》虽然设置了绝大多数民间中医难以逾越的“学历门槛”，但同时在第十一条规定，“以师承方式学习传统医学满3年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试”。

但事实上，考试既没有所需的具体考核内容和标准，也没有部门组织。

后来，在多方呼吁下，由国家中医药管理局起草文件，2007年，原卫生部出台了《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》，规定传统医学师承和确有专长人员经考核合格后可获得行医资格。

试点工作在吉林、浙江、四川3省的部分地区展开后，逐步推向全国。该《办法》一度被寄予希望，但事实上，民间中医的“转正”之路依然崎岖而狭窄。

首先，该《办法》规定，师承获取医术的人员参加考试，先得“签有从师合同，并经过公证”。但一直以来民间中医拜师或收徒都未曾签合同或者公证过。

其次，指导老师要求具备2个条件，即具有相关执业医师资格，且临床工作15年以上或具有副主任医师以上专业职称。而实际很少有获得中医执业医师的民间中医，更谈不上临床15年、副主任医师职称。

这就是国家对中医药保护立法的盲区和瑕疵。

民间民族医药的绝技分为实践医的技能和实践药的验证，都是几千年的文化结晶，包含哲学与自然科学，这里面没有副主任医师的职称，但是有远远大于15年的临床实践，有的还是几代人的临床实践科普，可惜这一伟大的实践科普，确被西医的执业医师法高乱套了。邓小平同志说了，中国要走中国的特色道路，中医立法要尽快解决这个盲区和瑕疵。

再次，即使上述条件都满足了，学生在参加省中医行政管理部门组织的考核时，依然是学院派思路。一些参加过该考试的民间中医介绍，考题有相当部分是纯西医内容，且中医内容也多为中医学院派理论知识，平均通过率不超过30%。

最关键的是，即使通过上述考核，也不意味着能够行医，而仅仅是取得了参加全国执业助理医师资格考试的资格。这轮考试，他们的通过率降至不足10%。

此后，依然没有处方权，还需接着到医院跟师6年，晋升到住院中医师，再考执业医师资格……对于这种仿照西医管理模式的考试，“水土不服”的往往是临床颇有心得的老中医，而刚从院校毕业的学生反而更易过关。

“因此，这么多年，没有几个民间医生真正能‘转正’。”陈珞珈直言，民间中医从药物归经配伍、四诊合参、辨证辨病直到遣方用药，每一家、每一派都有自己的模式，全靠经验和悟性来传承，一些民间中医的秘方绝技就是这样产生的。而按照上述法令的思路，即使是“双桥老太”也会被挡在门外。

《办法》颁布至今，只有贵州、云南、四川、甘肃、山东等地为了缓解基层医疗资源紧缺难题，在一定程度进行落实。有的甚至降低学历门槛、西医和中医理论知识权重，突出临床效果考核，发了一些“地方粮票”。

负责组织起草此次《中医药法》配套文件的国家中医药管理局政策法规与监督司副司长余海洋分析，那些没有落实的省份，主要的顾虑可能来自于医疗安全。“不好弄，万一中间出了江湖骗子怎么办？”

民间高手有“国法”护身了

一边是濒临失传的国医绝技倒逼、有技无照民间中医的呼吁，一边是解决方案的不给力，面对上述局面，国家中医药管理局近年来努力试图破局。

2009年印发的《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》提出，“将农村具有中医药一技之长的人员纳入乡村医生管理”。

据此，2010年，国家中医药管理局发布《将农村具有中医药一技之长人员纳入乡村医生管理工作方案》。

该《方案》明确了中医药一技之长人员具备的条件，即在某一中医药专业领域具有特长、临床疗效较好，得到当地农村居民认可，圈定年龄范围，圈定执业范围为指定乡村。

但《方案》发布几年来，依然仅有少部分省份实施。“一个是度不好掌握，太严了民间医生不满意，松了又怕有安全风险；二是工作繁重，操作难度大。”余海洋分析，这都使得管理部门积极性不高甚至抵触。

此外，对这些民间中医的专长进行疗效评价难以标准化。

“如果标准设定为患者感受，既受到太多主观因素影响，还不好取证。如果让民间中医自己出具资料，那就更尴尬了”。某省中医药管理局负责人坦言，“民间中医不是专业科研人员，本来就不善于搜集病例和做数据统计、资料汇总，难以自证疗效。而疗效证明，对于整个中医界都是个棘手难题，以此苛求民间中医并不现实。即使拿得出来，反倒证明自己之前‘非法行医’。

在此背景下，有关部门虽然反复强调推进该《方案》实施，但实际收效甚微。

“写进国家法律，性质就完全不一样了，法律会保障实施。如果各省还不行动，那就是违法，民间医生可以依法对政府部门提起行政诉讼。”余海洋说，这对于各省的怠惰，无疑是釜底抽薪。

正是鉴于上述认知，此次《中医药法》立法，民间中医身份问题，成为中医药界关注的重点。几名全程参与立法推进的人员透露，《中医药法》审议修改过程中，虽然出于对医疗安全的担忧以及对于《执业医师法》相关条款的突破，民间中医身份解决问题写入该法困难重重，但几经周折，最终还是取得共识。

《中医药法》第十五条规定，以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，由至少两名中医医师推荐，经当地中医药主管部门组织实践技能和效果考核合格后，即可取得中医医师资格；按照考核内容进行执业注册后，即可在注册的执业范围内，以个人开业的方式或者在医疗机构内从事中医医疗活动。

“不少参与中医药立法的非中医界专家透露，他们亲眼见证、亲身受益于民间中医的医术，所以了解这个条款的价值和意义”。国家中医药管理局局长王国强、中国中医科学院院长张伯礼等多位深度参与本轮立法者透露，民间中医最终靠自己的“金刚钻”，敲开《中医药法》大门，为自己赢得生存空间。

落地的“骨头”再硬也要啃

从《中医药法》审议通过那天起，有关部门的热线电话就成了“热线”。不少民间确有专长人员，询问啥时候能报名，怎么考核。这套文件的关注度有多高，可想而知。

但在余海洋看来，虽然有了法律护航，落地有了保障，但此前导致落地难的客观因素依然存在，可操作性这块“硬骨头”依然需要正面啃下。“留给我们的时间其实特别短。”在这段短暂的时间里，余海洋带领同事、相关专家、学者，开始了对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》的反复研讨。

多数专家认为，应至少坚持3条原则，第一是英雄不问出处。

“彻底打破学历门槛这个魔咒，尽最大可能将民间中医纳入考核范围。”陈珞珈表示，考核时不能照搬规范化的中医执业考试办法考核，要坚持重临床疗效不重理论。

“要保证别因为一些不必要的‘学院派傲慢’，把‘双桥老太’们遗漏掉。”陈珞珈说，至于医疗通用的基本知识、基本技能，如毒麻药品管理、急救技术、感染防控知识等，以及卫生相关法律法规、医疗卫生政策等，可以放在考核后面。先考核通过，再进行上述知识技能培训指导，然后考试，通过方可执业。

二是“狗熊”禁止入内。

部分起草者建议，在考核资格审核方面低门槛、充分看重“手下见真章”的前提下，考核过程、内容要突出疗效，高标准、严要求。把患者安全放在首位，收紧出口。临床疗效不过硬的，坚决不能放进来。很多民间中医期待这是一次‘普赦’式的放行，恐怕要令他们失望了。最终能通过的，必须‘确有专长’，陈珞珈说。

三是不再把考核作为“学院派”执业资格考试的“准考证”，而是切实解决身份问题。经考核取得医师资格的中医医术确有专长人员，注册后即可在注册的执业地点和执业范围内从事中医医疗活动。

值得欣慰的是，去年10月，安徽省启动传统医学确有专长考试考核。在安庆市，42名民间中医走进考场。他们中有村医、个体医生、社区医生，有的来自县级甚至市级中医院。其中最年轻的23岁，最高龄的已年过七旬。

“来自不同的医疗岗位，说明他们在医疗保健中真实地发挥着作用。有年轻人，说明民间中医涵盖不同年龄层，而不仅仅是历史遗留问题。年过七旬的医生，基本是退休的，来到这里更多可能是为了证明自己”该市中医院一位专家感慨。

这也提示，民间中医“转正”是真实的、迫切的需求，是这个时代必须完成的答卷。

近日，国家中医药管理局网站发布《中医诊所备案管理暂行办法（征求意见稿）》和《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法（征求意见稿）》。作为中医药法的重要配套文件，两个文件有望为开办“纯中医”诊所开辟便捷路径，为民间中医“转正”打开大门。

根据《中医诊所备案管理暂行办法（征求意见稿）》，中医诊所是运用中药（民族药）和针灸、拔罐、推拿等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的“纯中医”诊所。

其负责人应当具有中医类别《医师资格证书》并经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满5年，或具有《中医（专长）医师资格证书》。县级中医药主管部门在收到备案材料后，对符合要求的发放《中医诊所备案证》；对不符合要求的，限期告知备案人补正相关材料。

此外，县级中医药主管部门应自中医诊所备案之日起30日内，对中医诊所进行现场核查，并定期开展监督检查；建立中医诊所不良执业行为积分制度，以此作为监管依据。

《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法（征求意见稿）》，主要针对以师承方式学习中医或者经多年实践、医术确有专长的人员参加医师资格考核和执业注册而制定。

该《征求意见稿》提出，对以师承方式学习中医的，要求连续跟师学习中医满5年，掌握独具特色、安全有效的中医诊疗技术方法，经指导老师评议合格；且由至少2名中医类别执业医师推荐。

对经多年中医医术实践的申请者，要求有医术渊源，从事中医医术实践活动或在中医医师指导下从事中医医术实践活动满5年，掌握独具特色、安全有效的中医诊疗技术方法，并得到患者的认可；且由至少2名中医类别执业医师推荐。

考核实行专家评议方式，考核合格者，由省级中医药主管部门颁发《中医（专长）医师资格证书》，凭证向拟执业机构所在地县级以上地方中医药主管部门提出申请，经注册可取得《中医（专长）医师执业证书》。

　　　　　　　　　　　　　　　　        中华贵苗医药传承栏目2017-06-19 北京